冯世纶等：胡希恕先生辩方证方法

汤一笑

本帖最后由 汤一笑 于 2022-1-4 14:17 编辑
冯世纶等：胡希恕先生辩方证方法

        近来看了肖相如、张文选、冯世纶诸位先生的文章，发现经方方证派大家临证诊断的套路基本相似，正如肖相如先生所说，易断者方证相应，难断者再辨证施治（各家具体方法或不同）。下面用材料分析一下胡希恕先生一系。
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     冯世纶：“第一次跟随胡希恕先生抄方，见其一上午诊治30人许，他诊完后常叮嘱：“此患者用大柴胡汤合桂枝茯苓丸；这个病人用五苓散……”因熟悉了用经络脏腑辨证，感到胡老治病奇特，贸然问之：“老师，您怎么不辨证啊？”已显疲惫的胡老微微一笑：“慢慢给您讲吧！”听胡老星期天讲授经方知识，才启开认识方证之门，渐渐意识到中医还存在经方医学体系。”
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      马家驹、陈建国、陶有强：辨方证是提高临床疗效的金钥匙

     方证是经方的主要内容之一，方证起源于神农时代，以八纲为基础理论，经过长期临床实践，渐渐发展为六经辨证理论体系，这即《伤寒杂病论》六经辨证理论体系的形成。国内外皆知经方神效，其魅力所在即先辨六经，继辨方证，做到方证对应，而效如桴鼓。
　　跟随经方家冯世纶教授学习经方的临床运用后，深刻体会到临床辨方证的重要性，中医门诊常可见到各种各样的病情，有些患者来了就说自己遍访名医，属于疑难杂症，观其病历则不乏名家手笔。那我们对于这么多的疑难杂症患者该如何去治疗？很可能其中有些疑难病例也是我们第一次见到的，如何才能够治疗中取得疗效，左右逢源、得心应手呢？这就需要掌握中医临床的金钥匙——辨方证，不管其如何疑难，通过四诊合参，细心辨方证，剥去“疑难杂病”的外衣，最终会落实到六经八纲上面，进而辨出方证，则处方用药豁然开朗。因此，临床需要掌握辨方证论治这把金钥匙。
　　笔者临床曾见一例患者，老年男性，诉既往丝虫病病史，近30年来，每年都于8月份左右发热恶寒，服用西药均可控制，今年再次发作，服西药无效。刻诊，发热恶寒，无汗，身酸困乏力，无口干口苦，纳可，二便尚调，舌淡苔薄白，脉细。六经辨证为太阳太阴合病，辨方证为麻黄加术汤证，给予麻黄18克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克，苍术12克。3剂，水煎服。并嘱患者服药汗出后电话告知。
　　患者对处方将信将疑，问生石膏可以清热，处方中是否要加入生石膏？告知中医经方讲究辨方证，生石膏用于阳明里热，这里的发热是表热，是因为表证未解所致的发热，是麻黄加术汤方证，故不需要加入生石膏。
　　3日后电话随访得知，其病汗出后已愈，患者甚为感谢。初诊之时，说实话，笔者对丝虫病知之甚少，无病可辨，但抓住中医辨方证这把金钥匙，先辨六经，再辨方证，应手而愈，充分说明了辨方证这把金钥匙的临床重要性，所以中医临床需要辨方证。
　　麻黄加术汤方证见于《金匮要略•痉湿暍病》第20条：“湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”冯世纶在《金匮要略传真》中解读到：“本方证当属太阳太阴合病。”而对于本方的方解，冯世纶于《解读张仲景医学》中写到：“本方由麻黄汤加术而成，白术(苍术同)苦温，主风寒湿痹，且有止汗作用。麻黄汤虽为强有力的发汗药，但加入白术，则湿从下走，从尿出，因此原有麻黄汤的发汗作用减弱，而增加了利湿除痹作用。”本案发烧反复发作，辨六经为太阳太阴合病夹湿，辨方证为麻黄加术汤方证，因方证对应，故很快治愈。　　
    已故的经方大师胡希恕先生曾说，方证是辨证论治的尖端，还曾言道，疗效的有无就在于方证的是否准确。的确，辨方证的是否准确直接决定着疗效的有无多寡，因此，需要我们认真去读经典、做临床，踏踏实实地在临床中去体悟辨方证的重要性。

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     胡氏学生众多，冯世纶一系影响较大。从冯先生所出的部分书看，其传授学生的具体辨证施治的方法是胡希恕先生的六经八纲辩证法，对于此法，胡氏本人的说明原话如下：
     “六经八纲的辨证顺序：关于六经和八纲，已述如上，兹顺便谈一下有关辨证的顺序问题。病之见于证，必有病位，复有病情，故八纲只是抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辨证的基础（因六经亦来自八纲），但辨证宜从六经始（因其有实形）。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里分而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为证的实质。至此则六经八纲俱无隐情了，是自然而然的辨证顺序也。”
     但从本文开头冯世纶先生描述胡先生临证是很快的，给他的感觉是“老师，您怎么不辨证啊？”这是怎么回事呢？基本可以判断，胡先生临证运用方证相应应该是达到了条件反射的地步，或进入叶橘泉先生所说的“直觉诊断”的境界。胡先生具体临证的思维方式，大概正如肖相如先生所说，易断者方证相应，难断者再辨证施治（六经八纲辩证法）。只不过胡先生水平高经验足，一般门诊很少遇到“难断者”而已，所以会给冯先生“不辨证”的感觉。
     胡先生自己是如何训练出来的不得而知，但从他的文章来看，可能还有更重要学习方证的方法。因为他还说过：“因为中医辨证不只是要辨六经八纲而已，更重要的是还必须通过它们辨出方药的适应证。……方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其关键就在于方证是否辨得正确。不过方证之辨不似六经八纲简而易知，势须将各方的具体证治细玩而熟记之……”，也就是说，一句话：必须精熟具体方证！这个修习可能更关键。精熟具体方证一般就两法：背经典条文，原始而粗暴但最简单有效；二是背精炼归纳的方证（即“细玩”的结果，《经方手册》之类）。
     冯氏一系强调六经八纲辩证法，而没有特别强调必须精熟具体方证这一点是比较奇怪的。反而是肖相如先生大张旗鼓提倡的先背经典条文的这类粗暴方法，可能更容易自然地培养出长于方证相应直觉诊断的医家。

     这是我近来阅读此类文章的一些想法，提供给各位参考，抛砖引玉。
     附录：
     张文选：此将胡希恕先生对我们影响最大，也是我们感悟最深的学术见解略述如下。
     1.《伤寒论》来源于《汤液经法》而与《黄帝内经》无关（《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》）。这就提示我们，临床上不能用《内经》与现行《中医基础理论》的思维运用经方，而要以《伤寒论》自身的理论指导经方的运用。例如，运用五苓散，如以《内经》与《中医基础理论》来看，此方为利水之方，用于气化不利的水肿。而以《伤寒论》的理论用此方，其用方指征是，太阳病，表之阳证；根据第71、72、73、74条，以口渴、小便不利为辨方证的着眼点；其效应是“ 多用暖水，汗出则愈”，而不是水肿消退。

     2.《伤寒论》的“六经”来自八纲，仲景发展者，是在表证与里证之间增加了半表半里证，又分辨阴、阳，从而形成了辨表阳证（太阳病）、表阴证（少阴病），里阳证（阳明病）、里阴证（太阴病），半表半里阳证（少阳病）、半表半里阴证（厥阴病）。《伤寒论》有独特的辨证体系，这就是，在辨明六经八纲基础上，再辨方证。（《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》《经方传真•绪论》）
     3.“ 六经”与经络脏腑无关。这就说明，《伤寒论》只辨六经八纲与方证，而不用脏腑辨证。它是一种高度概括（只辨症状、体征）的辨治体系，运用时不辨病（如伤寒、温病、杂病之某一种病），不辨病因（如风、寒、暑、湿、燥、火、瘟疫戾气），不辨脏腑（无经证、腑证与由经传腑之说），而是根据患者的症状、体征（脉、舌）先辨病位（表、里、半表半里），再辨病性病情（阳、阴、寒、热、虚、实），进而辨方证。（《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》《经方传真•绪论》）
     4.《伤寒论》不用五行理论
     （《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》《经方传真•绪论》）五行学说用于临床有很多的推论，会导致医者不重视“证”而用五行理论推导演绎，如青为肝，黑为肾等。而《伤寒论》只抓疾病客观反映的症状辨六经八纲与方证。这就大大减少了医者的主观臆测。
     5.胡希恕先生对《伤寒论》条文解释与经方的运用有很多独特的见解。特别是《经方传真》每一方中“仲景对本方证的论述”下的“按”，全是胡先生的用方心法，如桂枝芍药知母汤按云：“慢性关节炎下肢肿痛者，用本方有良验，并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。又以本方合用桂枝茯苓丸，治疗下肢肿的脉管炎亦验。”
     再如泻心汤按云：“本方治吐血衄血如神。心气不定即心悸烦、精神不安之谓，以是则失眠惊狂、癫痫以及出现其他神经症等，亦有用本方的机会。高血压现本方证明显者，亦多有之，须注意。”

     这些可贵的经验对我们临床学用经方有重要的启示。

牛黄

　　把“六经辨证”治好“寄生虫病”这样的案例拿出来否定“辨病”的重要性，容易误导不熟悉医学的普通人，极不合适。
　　疟疾、结核、梅毒、绦虫（脑囊虫）这类有明确病因的传染病和寄生虫病，都是西医药直接对抗杀菌手术取虫有特效而中医辨证论治效果差强人意的病种。
　　现代疾病类型多样、谱系繁杂，要取得良好的诊治效果，既需要整体辨证，也离不开精确辨病。
　　说句不客气的话，胡老笼统而高效的八纲六经方证想要通吃，还差得很远！
　　下面的论述和案例摘自《赵洪钧医学真传》，供参考：
临床决策依次大致有以下8种类型：
1.病因诊断主导型：准确的病因诊断且有特效疗法。
2.病位诊断主导型：准确的病位诊断因而治疗的针对性很强。
3.病理诊断主导型：准确的病理诊断决定相应疗法。
4.器官功能状态和全身反应状态诊断主导型：确认西医的“证”，因而使用相应的疗法。
5.中西医辨证结合主导型：确认西医证的同时再辨属于中医何证，并中西结合地治疗。
6.辨证与辨病结合型：中西医结合诊断确定相应疗法。
7.辨证施治主导型：中医辨证确定以中医药为主的疗法。
8.紧急对症或对证治疗型：一般是急则治标。
当然，也有两型或两型以上并存的。以下依次列举案说法。
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［病因诊断主导型］案例：
　　能够确切地诊断病因，而且能够迅速去除病因，显然是最理想的情况。以下略举数案。
　　案1：老支书年轻时的病
　　本村的老支书今年（2010年）81岁。他没有文化，却是一个很认真、勤劳、很有见地的人，更是种地的好手。然而，他不很相信中医。问他为什么，他说：当年没有人比我更相信中医了。年轻时我患病连续服中药3年治不好，改用西药15天就彻底治愈。你说我该怎么看这个问题！
　　原来，他从十三四岁就是种地的好手，此后一年到头在地里忙。不料，十八九岁时他得了“黑热病”。注意！说他所患是黑热病，不是就诊之初就知道是此病。相反，他就医的前3年，不知道是什么病。中医是先后按伤寒、痞证、血证、臌证或痨瘵治的。
　　这里先点出后来的西医诊断是方便大家找书籍参考。此病还可以在《传染病学》《实用内科学》等教科书中查到——网上搜索更容易，但在华北被基本消灭有半个多世纪了。有兴趣且学有余力的朋友，最好读一遍有关教科书叙述的该病。我这里只讲几句要点：这是一种寄生虫传染病，病原体为利库曼原虫，传染媒介是一种白蛉，农民最容易被感染。我国长江以北地区，都曾经流行。主要临床表现是：长期不规则发热、脾肿大、顽固的鼻衄等，还可以发生其他出血、贫血、肝肿大、门脉高压腹水等。当然，患者必然长期食少、消瘦、乏力等。
　　老支书患此病时，新中国还没有成立。他治病3年多——从新中国成立前治到新中国成立后。1948年他首次就医，找的是当时威县最有名的中医王某，而且此后没有找过其他中西医。注意！这位老支书还是很客观的。
　　他说：服中药也有效。我第一次进城（指从白伏村到威县城内县医院）看病，走八里路（注意！那时很少见自行车，不很严重的病人大多步行就诊）要歇三气儿。这样3天一趟（每次3付药），到第5趟就一气儿走到县医院了。可惜，就这样我几乎一天不间断地服药3年，病还是不见大好。吃不下去，肚子难受，很瘦，有时发烧，左肋下有一大块（即脾肿大），特别是常常鼻子出血不止，眼看没有希望了。
　　结果到了1951年，还是那位名中医王某给他介绍了两种西药——用一种即可。这两种西药是：斯锑康（即葡萄糖酸锑钠，至今还是见于《中国药典》的一线药物）和紫锑新（发音如此，锑字应该是对的，没有找到确切药名）。这两种锑制剂的商品名，是老支书亲口告诉我的，可见他对自己的病和治疗经过刻骨铭心——60年之前的外国西药名，他记忆犹新。那时这两种药需去上海买——德国进口的。他通过亲友从上海邮购了20支注射剂。一个疗程共20天，注射15天之后，一切症状消失。此后再无反复。
　　按： 这位老支书长我15岁，我却依稀记得他那时的病象，因为我不到6岁就开始上小学，而本村的小学几乎和他家对门。我记得他那时很黑、很瘦，但肚子比较大，也记得村民说他经常鼻衄不止，快不行了。不久，不知道怎么回事，他好了。所以，他治病的具体经过是后来多次有意或无意地和他闲聊中知道的。
　　锑剂治黑热病的神效，不是他的夸张：99％的病人用斯锑康会在2周左右症状消失，2年复发率低于10％。为什么？因为这种锑制剂是利库曼原虫的专业杀手——特效病因疗法。中医不可能认识到这一病因，于是多数情况下，服中药只能在某种程度上缓解症状。
　　又，我从医之后常听人议论当年那位姓王的威县名中医。可惜，他解放初死于肺结核。认识他的老同行都说他好学——常常正在吐血却手不释卷。他自然千方百计自己治自己的肺结核，但终于没有等到异烟肼、链霉素等来到中国。发现老支书所患是黑热病，显然是他不断努力学习西医的结果。一个病治了3年，终于择善而从，足见他勇于接受新知识，因而是明智的。

lyy

本帖最后由 汤一笑 于 2022-1-9 23:44 编辑
梦回杏林 发表于 2022-1-4 12:31
　　
　　把“六经辨证”治好“寄生虫病”这样的案例拿出来否定“辨病”的重要性，容易误导不熟悉医学的普 ...
我真不理解你是怎么读书的，
人家那个病例只不过是想说明方证的重要性，胡氏辩证法好使，人家什么时候否定“辩病”重要性啦？
先把你的有色眼镜摘下来好吗？不累吗？

古求知

本帖最后由 汤一笑 于 2022-1-4 14:26 编辑
补充张文选先生对胡希恕先生学术的认识。
胡先生是旧时代过来的人，又在旧政府中任过职，通英文，自己的学术思想又是如此出格，见识过大时代运动的风风雨雨，他一生低调不出书不发文是很正常的，完全可以理解。唯有以疗效立身且证明自己而已。

admin

胡希恕是中西医结合的，中医是经方八纲加方证，同时他也很清楚现代医学疾病诊断，所以他疗效在与他同时代医家中应该是非常好的了。

地黄

汤一笑 发表于 2022-1-4 12:38
我真不理解你是怎么读书的，
人家那个病例只不过是想说明方证的重要性，胡氏辩证法好使，人家什么时候否 ...
　　文中不是有这样一段吗：
　　3日后电话随访得知，其病汗出后已愈，患者甚为感谢。初诊之时，说实话，笔者对丝虫病知之甚少，无病可辨，但抓住中医辨方证这把金钥匙，先辨六经，再辨方证，应手而愈，充分说明了辨方证这把金钥匙的临床重要性，所以中医临床需要辨方证。
　　个人理解其意思是说：
　　在无病可辨的情况下，只要抓住中医辨方证这把金钥匙就能治好寄生虫病，而且是“应手而愈”，所以“辨方证这把金钥匙的临床重要性”是首位的，而辨病是可有可无的，没辨病不也“应手而愈”了嘛。
　　
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这是您在另一篇帖子中说的一段话：
http://www.hhjfsl.com/bbs/forum. ... 0&fromuid=47147
　　八纲辨证是辨识病性，不是病机，这是“是什么”和“为什么”的差别。
　　病机是指  因为A因而导致B果  之类
　　基本的名词概念要先弄清，否则会导致思维混乱  也没法交流
　　中日方证派，不是不会辩病机，而是觉得没什么用，靠不住，如果真要解释所谓“病机”，如果可能，他们更倾向于用现代医学的研究来解释病理。
　　以此展开了说，我觉得汤先生看起来非常推崇古中医学、方证医学，但实质上思维方式已经完全西化，走上了一条｛废弃中医思维、病机理法，唯用方证经验、方剂中药｝的〈废医存药〉之路。
　　原因很简单：您认为中医思维／病机理法是靠不住的，只有现代科技／西医研究才能阐明中医药治愈疾病的原理，解释不了的那一部分，也可以通过｛循证医学｝来证明其客观正确性。而在传统中医学中，只有｛方证辨证／经验用药｝这一部分是符合现代｛循证医学｝原则的。

牛黄

本帖最后由 汤一笑 于 2022-1-5 11:07 编辑
那个病还要辩吗？病人来了就明说了，人家不是要求医生治疗这个丝虫病（这个丝虫病大概已经早治好了，跟现在这个发热恶寒的症状有没有关系并不确定），而是要控制发热恶寒的症状。
我跟你的差别在于，你认为那样的才是中医，我觉得这样的也是，可能还更好，仅此而已。
你这类人最大的问题在于，认为中医的“理法”只能是这样的，不能是别样的。我的专长是搞医学史，我知道中医学的理法从来都不是“某样”而一成不变的。
还有一个我不断提起，却很少有人敢议论的事实：全世界的传统医学都能治病，它们的理论是不同的！很多还没有理论！

古求知

梦回杏林 发表于 2022-1-5 10:02
　　文中不是有这样一段吗：
　　个人理解其意思是说：
一种思维要靠得住，标准是全球一致的，并无中西之别，就是有逻辑、可证伪，而又暂时未被证伪。很遗憾，以五行理论为核心的大部分中医理论是不可证伪的（就是永远自说自话，“上帝必然存在”，没得商量），所以是靠不住的。实际上在真正的临床中医群体中五行理论早已被边缘化了，他们的“心法”都跟五行无关。只是因为牵涉到民族感情，还有那个什么一看就特自卑的“文化自信”，这事就不再是单纯的真伪问题，而成了信仰问题、道德问题、政治问题了。中医要继承和发展，首先必须搁置信仰和感情，实事求是，知非即舍，这确实挺反人性的。

lyy

coorus 发表于 2022-1-5 10:30
一种思维要靠得住，标准是全球一致的，并无中西之别，就是有逻辑、可证伪，而又暂时未被证伪。很遗憾，以 ...
　　别拿五行说事了，五行只是一个工具，秦汉时期才被中医吸收进来匹配五脏及用来分类事物和属性用的。
　　中医核心的思维是“整体思维（天人合一身心合一的整体观）、变易思维（运动观）、中和思维（平衡观）、顺势思维（自然观）、意象思维（取象比类）、直觉思维（以人本的主体观）”等。
　　医学是以人为本的，医学的本质和目的是为了人的健康、幸福、长寿。无论古老的中医还是现代的西医，都认识到“生物、心理、社会”才是医学的完整模式。
　　医学不是冷冰冰的科技，也不是硬邦邦的逻辑，就算现代西医学也不会将文化信仰和人文关怀完全剥离，更何况在悠久的中华文明长河中孕育出来的中医学。
　　中医的文化和哲学属性，及其产生的世界观、人生观、价值观，在养生保健、临床诊疗、医术研究上，起着根本性方向性的指导作用，为养生规划、治疗策略、研究方向提供富有智慧的方案。

我也不知道啊

梦回杏林 发表于 2022-1-6 10:15
　　别拿五行说事了，五行只是一个工具，秦汉时期才被中医吸收进来匹配五脏及用来分类事物和属性用的。
...
“整体思维（天人合一身心合一的整体观）、变易思维（运动观）、中和思维（平衡观）、顺势思维（自然观）、意象思维（取象比类）、直觉思维（以人本的主体观）”
这些说起来更羞愧，你以为人家没有吗？我们几千年都是个雏形，人家呢？生物节律人家比你研究得细，历法也是人家的优秀，现代物理学更能把握变易的本质和变量，辩证法比中庸思想、平衡观更上一层楼，意象和直觉是被人家主动限制的思维。真的没什么可以独领风骚的了，平起平坐的都没有，现在连老庄、佛法，都是墙内开花墙外香了。睁眼看看世界吧！